Die PsA kommt bei ca. 20 % der Patienten mit Psoriasis vulgaris vor. Je nach Literatur sind ca. 0.5 % der Bevölkerung betroffen.

Die Ursachen und Risikofaktoren für die Autoimmunreaktion des Körpers sind letztlich unbekannt. Bei der Krankheitsentstehung spielen vermutlich genetische, immunologische, infektiologische und Umweltfaktoren eine Rolle. Die PsA ist nicht ansteckend. Außer dem Nachweis von Entzündungszeichen unddes HLA B27 finden sich keine krankheitsspezifischen Laborbefunde.

Neben den teilweise vorhandenen Haut- und Nagelveränderungen der Schuppenflechte treten Schmerzen an Sehnen, Gelenken und auch der Wirbelsäule auf. Patienten bemerken eine Morgensteife, Gelenkschmerzen, teilweise Schwellungen und auch einen sogenannten entzündlichen Rückenschmerz mit frühmorgendlichem Erwachen (z.B. 2 Uhr morgens). Die Beweglichkeit ist schmerzassoziiert eingeschränkt und der Allgemeinzustand kann reduziert sein. Im Einzelfall kann aufgrund der assoziierten Sehnenbeschwerden ein Fibromyalgie-Syndrom bzw. ein chronisches Schmerzsyndrom fehldiagnostiziert werden.

Fingergelenkspolyarthrose

Bei Befall der Fingergelenke ist die PsA von der Fingerpolyarthrose schwer zu unterscheiden. Hier können Anamnese, Gelenkveränderungen, Laborbefund und Röntgenbild wesentliche Hinweise geben. Insbesondere bei jungen Patienten ist bei positiver Familienanamnese eine rheumatologische Abklärung zu empfehlen.

Fibromyalgie-Syndrom

Die Fibromyalgie, im Volksmund auch nicht-entzündliches Weichteilrheuma genannt, welches mit diffusen Muskel- und Gelenkschmerzen einhergeht, kann zum Teil ähnliche Beschwerden wie die Rheumatoide Arthritis verursachen. Diese können aber in der Regel gut voneinander abgegrenzt werden, da bei dem Fibromyalgie-Syndrom die Entzündungswerte im Blut nicht erhöht sind.

Rheumatoide Arthritis

Siehe dort.

Bei Patienten mit Schuppenflechte und Gelenkbeschwerden sollte grundsätzlich an die Möglichkeit einer Schuppenflechtenarthritis gedacht werden.

Zunächst wird der Rheumatologe den Patienten nach seinem allgemeinen Gesundheitszustand befragen (Anamnese). Dazu gehört das Erfragen von allgemeinen und speziellen Beschwerden, Vorerkrankungen sowie der aktuellen Medikation. Eine anschließende körperliche Untersuchung, Blutuntersuchung, bildgebende Untersuchungen (Röntgen, Sonographie, MR-Tomographie, etc.) führen schließlich zur Diagnosestellung.

Klassifikationskriterien

Die PsA wird mit Hilfe der Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR), der European League Against Rheumatism (EULAR) und der CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) klassifiziert¹. Gleichwohl die Klassifikationskriterien für Studienzwecke erstellt wurden, sind diese bei der allgemeinen Diagnosestellung hilfreich.

Ziel der Behandlung ist die komplette Unterdrückung jedweder Entzündungsaktivität mit folglicher Beschwerdefreiheit (bei Frühdiagnose). Dies kann durch den frühen und konsequenten Einsatz immunmodulierender Therapie erreicht werden².

Medikamente

Nicht-steroidale Antirheumatica (NSAR)

Gegen die Entzündungen und die Schmerzen einer milden Arthritis und Sehnenentzündung (Enthesitis) helfen NSAR. Sie können die Gelenkzerstörung aber nicht aufhalten und zeigen an der Haut keine Wirkung.

Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD)

DMARDs greifen in Abläufe des Immunsystems ein und können die Entwicklung einer Arthritis bremsen und die Zerstörung von Gelenken abwenden. Konventionelle DMARDs sind beispielsweise Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin.

Zudem finden Biologika (bDMARDs) und seit kurzem auch synthetische DMARDs (tsDMARDs) in der leitliniengerechten Therapie der RA regelmäßig Anwendung. Biologika sind aufwendig produzierte Antikörperkonstruktionen, die relativ präzise in bestimmte Abläufe des Immunsystems eingreifen und dabei gegen Zytokine (Botenstoffe der Entzündung) gerichtet sind. Diese Substanzen haben eine starke entzündungshemmende Wirkung an Gelenken, Sehnen und entzündeten Knochenstrukturen. Eine Behandlung mit Biologika wird in der Regel gut vertragen. Wichtig ist allerdings vor deren Einsatz eine Tuberkulose und eine Virushepatitis auszuschließen.

Kortison

Falls notwendig wird die Therapie der RA um Kortison ergänzt. Nach anfänglich höheren Dosen (möglichst unter 30 mg/d) wird dieses schrittweise reduziert und im besten Fall im Verlauf der Erkrankung abgesetzt - eine rasche und deutliche Beschwerdebesserung sowie normwertige Entzündungswerte im Blut vorausgesetzt. Zeitgleich wird mit einer sogenannten „kortisonsparenden Therapie“ (Basistherapie), meist Methotrexat, wie oben beschrieben begonnen. Dies raschere Kortisondosisreduktion ist dann mit einem geringeren Risiko für das Auftreten kortisonassoziierter Nebenwirkungen (unter anderem Erhöhung von Blutdruck und Blutzucker, Abnahme der Knochendichte, etc.) verbunden.

Auf eine ausreichende Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr ist zur Osteoporoseprophylaxe zu achten (siehe „Allgemeinmaßnahmen durch den Patienten und die betreuenden Ärzte“). Grund hierfür ist sowohl die entzündlich-rheumatische Systemerkrankung, als auch die begleitende Kortisontherapie. Um zu ermitteln, ob neben der ausreichenden Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr eine zusätzliche medikamentöse Therapie notwendig ist, ist es erforderlich, eine sogenannte Knochendichtemessung durchführen zu lassen3. Diese wird durch den betreuenden Hausarzt oder Rheumatologen veranlasst.

Allgemeinmaßnahmen durch den Patienten und die betreuenden Ärzte

Regelmäßige Kontrollen beim Hausarzt und Rheumatologen zur Beurteilung der Krankheitsaktivität, Therapieüberwachung und Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Blutdruck, Blutfette, Blutzucker, usw.)

• Bedarfsweise psychosomatische oder psychotherapeutische Mitbetreuung
• Austausch mit anderen Betroffenen (Selbsthilfegruppen)
• Verzicht auf Nikotin
• Vermeidung von Übergewicht (Adipositas)
• Ausgewogene Ernährung (mediterrane Kost)
• Ausreichende Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr zur Osteoporoseprophylaxe
• Alkohol nur in Maßen
• Regelmäßiger, aerober Ausdauersport (z. Bsp. dreimal wöchentlich à 30 Minuten)
• Bedarfsweise ergo- oder physiotherapeutische Maßnahmen

Impfungen⁴

Entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkomission (STIKO) sind Impfungen vor allem bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen von hoher Wichtigkeit, um das krankheitsassoziierte Infektionsrisiko zu senken. Einschränkungen gibt es lediglich bei der Verwendung von Lebendimpfstoffen (Impfung z. Bsp. gegen Masern, Mumps, Röteln, usw.). Diese sind kontraindiziert, wenn eine immunmodulatorische Therapie verabreicht wird. Totimpfstoffe (Impfung z. Bsp. gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio, Humanes Papillomavirus, Pneumokokken, Influenza, Hepatitis, FSME, Zoster, usw.) stellen hingegen kein Problem dar. Vor Beginn einer Therapie ist es daher unbedingt erforderlich den Impfstatus auf den neuesten Stand zu bringen.

Behandlung in besonderen Situationen

Bei Fernreisen, Infekten, anstehenden Operationen oder einer (un-)geplanten Schwangerschaft⁵ sollten Patienten, wenn möglich Kontakt mit ihrem behandelnden Rheumatologen aufnehmen, da die Therapie gegebenenfalls entsprechend angepasst werden muss.

Bei adäquater Therapie kommt es bei den meisten Patienten zu einer Beschwerdeabnahme, bei frühem und konsequentem Einsatz der DMARDs zu einer kompletten Beschwerdefreiheit (Remission).

Risikofaktoren für einen schwierigen oder langwierigen Krankheitsverlauf sind unter anderem hohes Lebensalter, Nikotinkonsum, der Befall vieler Gelenke, hohe entzündliche Laboraktivität, schlechtes Ansprechen auf die Medikation und eingeschränkte Compliance. Insgesamt hat sich die Prognose des RA-Patienten in den letzten Jahrzenten durch den Einsatz moderner Therapiekonzepte (insbesondere frühe Therapie, Umsetzen des „tight control“-Konzeptes und Einsatz der bDMARDs und tsDMARDs) erheblich verbessert.

Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.V.
E-Mail: sekretariat@bdrh.de
Internet: www.bdrh.de

Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V.
Maximilianstraße 14
53111 Bonn
Tel: 0228 / 76606-0
Fax: 0228 / 76606-20
Internet: www.rheuma-liga.de

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.
Geschäftsstelle
Luisenstraße 41
10117 Berlin
Tel: 030 / 24048470
Fax: 030 / 24048479
Internet: www.dgrh.de oder www.rheumanet.org

1 Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006 Aug;54(8):2665-73.

2 Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al.  European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update.  Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:499-510.

3 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/183-001l_S3_Osteoporose-Prophylaxe-Diagnostik-Therapie_2019-02.pdf

4 Goldacker S,  Gause A M and K. WarnatzK. Impfung bei erwachsenen Patienten mit chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen.
Z Rheumatol 2013 · 72:690–704.

5 Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al.  The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.  Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:795-810.